Vragenlijst Kindercoaching

Om je kind beter te kunnen helpen, is wat achtergrondinformatie altijd handig. Gelieve onderstaande vragenlijst in te vullen. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Gegevens van uw kind

Naam van het kind (voornaam + achternaam)(vereist)

Geboortedatum(vereist)

Adres (straat + nummer, postcode + gemeente)

E-mail(vereist)

Telefoonnummer(vereist)

Gegevens van het gezin

Moeder

Naam(vereist)

Geboortedatum(vereist)

Adres (straat + nummer, postcode + gemeente)(vereist)

E-mail(vereist)

Telefoonnummer(vereist)

Vader

Naam(vereist)

Geboortedatum(vereist)

Adres (straat + nummer, postcode + gemeente)(vereist)

E-mail(vereist)

Telefoonnummer(vereist)

Samenstelling van het gezin

Beschrijf de gezinssamenstelling, waaronder naam en geboortedatum van broers/zussen, wonend op hetzelfde adres of anderszins(vereist)

Wilt u eventuele bijzonderheden zoals scheiding, adoptie enz. vermelden?(vereist)

Reden van coaching

Wat is de reden voor aanmelding van uw kind?(vereist)

Hoe lang speelt dit al?(vereist)

Wat denkt u dat de oorzaak zou kunnen zijn?(vereist)

Ervaart uw kind dezelfde klachten als u of iemand anders?(vereist)

Wat wil u bereiken voor uw kind?(vereist)

Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat?(vereist)

Gegevens over uw kind

Zijn er tijdens de zwangerschap en/of de bevalling problemen of complicaties geweest?(vereist)

Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind? Wanneer ging het lopen, praten etc.(vereist)

Hebben er in het leven van uw kind ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden, zoals bijvoorbeeld ziekte, scheiding, ongeluk?(vereist)

Heeft u gebruik gemaakt van een vorm van baby of kinderopvang, bijvoorbeeld crèche of peuterspeelzaal? Zo ja, hoe heeft u en uw kind dat ervaren?(vereist)

Hoe gaat uw kind om met leeftijdsgenootjes? En met anderen? (volwassenen, bekenden, vreemden)(vereist)

Gegevens over de gezondheid

Heeft uw kind lichamelijke klachten?(vereist)

Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?(vereist)

Is uw kind onder behandeling van een hulpverlener of (medisch) specialist geweest? Zo ja, bij wat voor hulpverlener, waarvoor, wanneer en vooral wat is het resultaat geweest?(vereist)

Zijn er in de familie personen met een psychiatrische stoornis, of personen met afwijkend gedrag?(vereist)

Gegevens over de beleving van uw kind

Hoe zou u het karakter van uw kind omschrijven? (vereist)

Hoe reageert uw kind als er eisen aan hem/haar worden gesteld(vereist)

Herkent u zichzelf of uw partner in uw kind? Zo ja, wat herkent u?(vereist)

Overige

Zijn er bijzonderheden te vermelden met betrekking tot het naar schoolgaan van uw kind?(vereist)

Heeft u verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn?(vereist)

Datum van invullen(vereist)

Hoe kom je bij mij terecht?(vereist)

Ouders geven toestemming voor de kindercoaching. Gesprekken met ouders kunnen, maar gezien het beroepsgeheim zal dit enkel na overleg met het kind gebeuren. Gegevens worden bewaard voor het dossier van het kind, maar worden niet doorgegeven. Als kindercoach ga ik op zoek met het kind naar handvaten, ik voorzie geen kant-en-klare oplossingen.(vereist)

Indien nodig, vraag ik graag advies bij collega's. Is dit oké?(vereist)

Ja Neen